白癜风发病机理 https://m-mip.39.net/disease/mip_7467667.html

机械通气患者中，脱机和拔管是关键步骤，因为脱机失败和再插管发生在高达10-30%的病例中，并与死亡率增加相关。人们已经提出了不同的工具来预防和治疗拔管后呼吸衰竭，但对于ICU预定拔管患者的最佳管理工具，仍缺乏最终的证据。尽管在未选定的危重患者队列中不受控制地使用呼气末正压(PEEP)的无创支持通气(preemptivenon-invasiveventilation,NIV)可能导致延迟再插管并加重死亡率，对于高碳酸血症患者和有脱机失败高风险的低氧血症患者，它可能是通往完全自主呼吸的桥梁。加热和湿化的高流量鼻导管(HFNC)似乎是在脱机阶段给低氧患者供氧的最佳工具。HFNC允许精确输送固定的FiO2，提供一个较低的PEEP水平(5cmH2O)，并通过有利于上部气道CO2清除减少呼吸功。

在一项大型随机试验中，与脱机失败风险低的危重患者拔管后低流量吸氧相比，先行使用HFNC已被证明可以减少再插管的风险，而且在脱机失败风险高的患者中，HFNC似乎与NIV一样有效。这些数据表明，在拔管失败风险较高的患者中，HFNC和NIV都是很有前途的技术，可能最终改善临床结果。关于这两种技术之间最佳平衡的进一步证据来自最近发表的一项多中心临床试验，其中名危重患者显示出至少一种拔管失败的危险因素(即年龄0.65岁，潜在的慢性心脏或肺部疾病，50%的患者已从呼吸衰竭中恢复)，在ICU预定拔管后，随机分配接受NIV与HFNC交替或单独使用HFNC作为优先治疗。和合是会话的至少4小时,最小的治疗持续时间12个小时每天在最初的48小时内,并通过面罩和具体应用设置:支持压力滴定之间获得呼气VT6和8ml/kg的体重和预测PEEP介于5和10cmH2O。

研究结果显示，与单独使用HFNC相比，优先联合使用NIV和HFNC可降低7天再插管率和拔管后呼吸衰竭发生率。在本期杂志中，Thille及其同事(pp.-)报告了该试验的事后分析结果，根据患者是否肥胖(BMI30kg/m2;例)、超重(25kg/m2BMI,30kg/m2;例)，或正常/体重不足(BMI25kg/m2;名患者)。针对不同BMI的NIV影响的潜在异质性的研究问题是合理的，因为肥胖会显著干扰呼吸系统的生理;这可能会影响应用干预措施的效果。研究结果显示，在肥胖或超重患者亚组中，与单纯HFNC组相比，采用NIV交替治疗的患者在第7天的再插管率显著降低(7%[15/]vs.20%[41/]，绝对风险降低了13%，需要治疗的人数为8人)。这一结果还伴随着以NIV交替使用HFNC治疗的患者在ICU的时间显著缩短和90天死亡率显著降低。

相反，BMI为25kg/m2的患者在研究结果方面没有组间差异。这些结果有强有力的生理学基础。肥胖与胸膜压力绝对值增加相关，有利于肺不张的发展;肺不张引起肺内分流和低氧血症，这是拔管失败最常见的原因。肺不张还可引起肺和呼吸系统顺应性降低，增加肌肉负荷以产生足够的VT。PEEP通过平衡胸膜压，维持正跨肺压，防止肺泡萎陷引起的肺不张，有利于更均匀的通气。此外，气道关闭和呼气流量限制在肥胖患者中被放大。应用PEEP可以通过防止气道关闭和限制产生吸气流量所需的等长肌负荷来减少呼吸工作。这与压力支持提供的吸气辅助一起，可以减少肌肉衰竭的发生，而肌肉衰竭是脱机失败的常见原因。从研究结果来看，有理由认为，与压力支持通气提供足够的正压通气相反，HFNC产生的PEEP效应不足以重新打开塌陷的肺泡，减轻呼吸肌负荷。最后，肥胖患者由于肺泡压力高，肺泡过度膨胀的风险较低，这是压力支持模式下NIV应用于低氧血症患者时的主要问题。这可能降低了NIV患者自伤肺的风险。必须赞扬作者为更好地理解他们的研究结果所作的努力。本研究的结果表明，在至少有一个再插管危险因素的危重患者拔管后，采用NIV替代HFNC优于单独使用HFNC，这种方法的临床益处在超重或肥胖患者中被放大并限制。尽管该分析没有预先规定事后分析的性质，这使得结果只是假设，而不是结论性的，我们相信这些结果为机械通气脱机的管理提供了新的和相关的见解，代表了机械通气患者个体化治疗的重要一步。需要进一步随机对照研究来证实这些有希望的发现。

转载自：重症沙龙；图片来源于网络如有侵权请与我们联系：

qq.

转载请注明:http://www.aideyishus.com/lkzp/683.html